醫查實作指引
0.1.0 - CI Build

醫查實作指引 - Local Development build (v0.1.0) built by the FHIR (HL7® FHIR® Standard) Build Tools. See the Directory of published versions

應用說明

Official URL: https://hitstdio.ntunhs.edu.tw/imri/ImplementationGuide/tw.cathay.fhir.imri Version: 0.1.0
Active as of 2024-04-25 Computable Name: IMRI

專案介紹

醫查實作指引(Insurance Medical Record Investigation Implementation Guide，IMRI IG)採用HL7® FHIR® standard（Fast Healthcare Interoperability Resources）IG建置方法，在FHIR R4.0.1之標準基礎上，繼承TW Core IG，進一步定義適用於健康照護資料交換需求的Resources（類似資料表）、其中的資料項目（意即欄位）、基數（意即0..1、0..*、1..1或1..*）及資料類型（文字、日期時間、代碼等）等。

簡介 (Summary)

為解決保戶、醫院、保險公司之間的保險醫查問題，提出一個針對台灣保險醫查情境的技術規格。旨在讓保險公司能夠以電子化方式提交資料，並以HL7 FHIR為核心架構，設計不同的Profile，及以FHIR IG方式呈現，以建構醫查所需文件的資料格式，來因應資料互通性的需求。

目的

通過醫院與保險公司的合作，獲得保戶同意的情況下，使保險公司能夠透過系統向醫院申請醫查所需文件。透過醫院提供的醫查文件數位化，並根據本計畫設計的 FHIR 實作指引，產生國際標準 FHIR 格式文件，通過 FHIR RESTful API 方式傳輸至保險公司的交換中心進行保險醫查。這樣可以減少醫查申請時間，使保戶更快獲得理賠。同時，保險公司也可省去行政人員親送取文件的人力成本，醫院也能省去處理紙本文件，實現三方共贏。

目的

效益 (Benefits)

  • 民眾: 簡化醫查申請流程，減少等待、處理理賠時間。
  • 保險公司: 核減少醫查所需人力成本，提高效率。目前醫查需要耗費人力進行人工審核，若文件內容不符合給付規定，需退回給保戶重新申請，浪費時間與資源。
  • 醫院與資訊系統業者: 促進醫療資料交換和互操作性，提高醫療保健的質量和效率。透過採用FHIR標準，實現保險資料和電子病歷交換的互操作性，可降低醫院的人力成本，並提供一個可擴展且可重複利用的FHIR應用程序。

詳細資訊(Details)

本賽道的醫查描述如下:

  1. 保戶填寫個資同意書，經過保險公司審核通過，將同意書傳送至醫院資訊系統。
  2. 病歷組於醫院資訊系統(Hospital Information System, 簡稱HIS)調閱病歷資料，根據本工作小組設計的IG規格轉換成FHIR格式。
  3. 將醫查所需文件(門診病歷/出院病摘/手術病歷…等)傳送至保險公司的系統進行理賠審查。
  4. 當文件審查通過後，保險公司會將醫查文件調閱經費轉帳給醫院後，即完成醫查流程(未列入本次聯測規格)。

備註:

涉及系統(Systems Affected)

本規範涉及涉及的系统有：

  • 電子病歷系統
  • 索引與交換中心
  • 理賠審查系統

本工作小組制定的使用情境依序說明如下:

情境1: 醫查文件打包上傳

保險公司能夠透過系統向醫院申請醫查所需文件，經過病患授權後，由醫院(Provider/EHR)開立醫療紀錄，將醫查所需文件：門診病歷、出院病摘、手術病歷…等，由上傳系統(Creator)將資料傳送至傳送至交換中心(Repository)，由保險公司的系統進行理賠審查(Consumer)。本次情境：醫查文件打包上傳以出院病摘、手術紀錄為例。

  • 產生文件:
    • 出院病摘 (Bundle)
      • 病人基本資料 (Patient)
      • 醫事機構資料 (Organization)
      • 醫師資料 (Practitioner)
      • 住院基本資料 (Encounter)
      • 出院床號 (Location)
      • 住院臆斷 (Observation)
      • 出院診斷 (Condition)
      • 癌症期別 (Observation)
      • 主訴 (Condition)
      • 病史 (Condition)
      • 理學檢查 (Observation)
      • 檢驗與特殊檢查 (Observation)
      • 病理報告 (Observation)
      • 醫學影像檢查 (ImagingStudy)
      • 手術 (Procedure)
      • 住院治療經過 (Procedure)
      • 合併與併發症 (Condition)
      • 出院指示 (CarePlan)
      • 出院指示藥品 (MedicationRequest)
    • 手術紀錄 (Bundle)
      • 病人基本資料 (Patient)
      • 醫事機構資料 (Organization)
      • 醫師資料 (Practitioner)
      • 血液紀錄 (Observation)
      • 手術診斷 (Condition)
      • 手術紀錄 (Procedure)
  • 角色與交易圖
情境1

情境2: 醫查文件調閱

保險公司調閱(Consumer) 情境1的醫查文件，透過指定的查詢參數調閱出院病摘與手術紀錄，並在畫面上恰當呈現此次醫查的佐證資料。

  • 產生文件: 無
  • 角色與交易圖
情境2

規格(Specification)

規格

涉及到的角色 (Actors)以及交易(Transactions)，說明如下:

角色(Actors)

  • 醫查(Insurance Medical Record Investigation)角色整理
Keyword 名稱 描述
IMRI_CREATOR Insurance Medical Record Investigation Creator 新增醫查文件
IMRI_CONSUMER Insurance Medical Record Investigation Consumer 查詢與調閱醫查文件
IMRI_REPOSITORY Insurance Medical Record Investigation Repository 醫查文件儲存庫

交易(Transactions)

  • 醫查(Insurance Medical Record Investigation)交易整理
編號 名稱 描述
MITW-73 Create insurance medical record bundle 新增醫查文件
MITW-74 Qurey/Retrieve insurance medical record bundle 查詢與調閱醫查文件

角色與交易關係圖

角色與交易關係圖

其他(See Also)

如何閱讀這個實作指引(IG)

醫查實作指引之網站架構圖如下圖所示。各功能說明如下：

IG架構圖
  • 應用說明：醫查實作指引介紹及背景說明。
  • 視覺化邏輯模型：IMRI IG邏輯模型架構視覺化圖。
  • 規範文件
    • 能力聲明 ：應用醫查實作指引於建置業務目的使用的FHIR Server時，該FHIR Server必須及建議應該支援的操作功能。
    • 邏輯模型 ：醫查實作指引的所有邏輯模型(Logical Models)，邏輯模型會定義相應情境下使用的所有資料欄位。為了便於實作者快速理解，資料欄位會使用易於理解的命名，實作者再透過邏輯模型中的功能頁籤「Mappings」瞭解各資料欄位實際使用本IG的哪個Profiles的哪個資料項目(element)。
    • FHIR Profiles和Extension：
      • 醫查實作指引的所有Profiles之定義與範例及Extensions。
      • 各資料項目不同實作強制程度的Terminology。
    • 專門術語 ：醫查實作指引網站所使用的專門術語，包括代碼系統（Code Systems）及值集（Value Sets）。
  • 範例：符合醫查實作指引所定義Profiles之範例檔。
  • 結構定義與範例檔下載：實作者若不偏好使用FHIR RESTful API驗證資料是否符合Profiles，可直接下載所需的格式驗證檔，包括XML、JSON及Turtle三種格式，亦可於此下載完整範例檔。
  • 安全性：主要說明採用醫查實作指引網站進行實作時，有關資料存取授權的作法。
  • 版本異動：若醫查實作指引網站的版本有所異動，皆可透過異動說明頁得以瞭解版本間的異動差異。

作者與貢獻者

角色 姓名 機構 聯絡方式
作者 李麗惠 國立臺北護理健康大學-健康事業管理系 cclhlee@gmail.com
cclhlee@ntunhs.edu.tw
作者 林伃瑤 國立臺北護理健康大學-健康事業管理系 a28485251@gmail.com
122116006@ntunhs.edu.tw
作者 鄭嘉儀 國立臺北護理健康大學-健康事業管理系 amy960038@gmail.com
102114236@ntunhs.edu.tw
貢獻者 龔筠庭 國泰金控數位數據暨科技發展中心 macy.kung@cathayholdings.com.tw
windwaterbo@gmail.com