同意書實作指引(Consent Form IG)
0.1.0 - CI Build

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Example Bundle: Bundle-個人資料蒐集、處理及利用告知事項

病人基本資料

識別碼型別：全國的個人識別碼 （ Identifier Type Codes#NNTWN）
身分證字號（official）：A123456789 （http://www.moi.gov.tw/）

識別碼型別：Medical record number （ Identifier Type Codes#MR）
病歷號（official）：8862168 （https://www.tph.mohw.gov.tw/）

病人的紀錄（active）：使用中

姓名（official）：陳加玲 Chan, Chia Lin

性別：女性

出生日期：1990-01-01

年齡[extension: person-age]：32

聯絡方式：Phone （ ContactPointSystem#phone）
聯絡電話：（Mobile）0911327999 （ ContactPointUse#mobile）
聯絡電話使用效期：2022-07-31至2024-07-31

聯絡地址：(103)臺北市大同區大有里19鄰承德路三段52巷6弄210號2樓B室

婚姻狀態：unmarried （ 臺灣婚姻狀態值集#U）

聯絡人（official）：李立偉 Li, Li Wei
　關係：father （ PatientRelationshipType#FTH）
　聯絡方式：Phone （ ContactPointSystem#phone）
　聯絡電話：（Mobile）0917159753 （ ContactPointUse#mobile）
　聯絡電話使用效期：2022-07-31至2024-07-31

向病人說明健康狀態時所使用的語言：中文

紀錄的保管機構： Organization/org-hosp-example "衛生福利部臺北醫院"

Composition

文件識別碼：urn:uuid:c9ca169b-6b07-4bce-b5a9-0d661ba3c5d3 (https://www.tph.mohw.gov.tw/)

文件狀態：Final (CompositionStatus#final)

文件種類：Consent Document ( LOINC#59284-0)

文件創建日期：2021-08-30 02:30:00+0800

文件創建單位：Organization/org-hosp-example "衛生福利部臺北醫院"

個案服務管理申請書

同意書識別碼：urn:uuid:5348830d-94c8-4606-9da3-170dfbaee2ff (https://www.tph.mohw.gov.tw/)

同意書的狀態：active (ConsentState#active)

同意書的規模：Privacy Consent ( Consent Scope Codes#patient-privacy)

同意書的類別：個案服務管理申請書 ( Consent Category#CMAF)

病人：Patient/pat-example "陳加玲"

日期：2021-12-01

同意政策和規則的機構：Organization/doltc-example "長期照顧司籌備辦公室"

參照的文件：DocumentReference/doc-example

政策規則：長期照顧服務法 ( 同意書政策依據#LTC-services-act)

相關事項：
本單位針對進入本場所之民眾進行實名登記，在您提供個人資料前，依據個人資料保護法告知下列事項：
一、失智共同照護中心提供之個案管理服務，包含協調個案及照顧者需要之照顧服務使用、轉介及追蹤，並依照不同階段所需之生活照顧與醫療照護提供諮詢服務。本人___(個案或家屬)同意___(個案)自申請日起一年內接受個案管理服務，包含：
　（一）協調與轉介相關之醫療及照顧服務資源；
　（二）諮詢服務：除本人依照需求去電諮詢失智共同照護中心外，同意個案管理師提供諮詢與追蹤服務；
　（三）個案管理服務資料登錄：為接受長期照顧延續性服務，同意個案管理師將個案管理服務資料登錄於失智照護服務系統，資料將包含個案基本資料、照顧者資料、健康層面、諮詢記錄等。
二、個案如無意願再參與失智共同照護中心所提供的任何服務項目，請與個案管理師妥善商量，並於終止服務前至少進行一次結束性會談，以保障個案之權益。

Provisions

類型：Opt In ( ConsentProvisionType#permit)

Action：Collect ( Consent Action Codes#collect)

SecurityLabel：normal (Details: http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-Confidentiality code N = 'normal', stated as 'null')

Class：ITI BPPC (Details: http://ihe.net/fhir/ihe.formatcode.fhir/CodeSystem/formatcode code urn:ihe:iti:bppc:2007 = 'urn:ihe:iti:bppc:2007', stated as 'ITI BPPC')

Code：Consent Document ( LOINC#59284-0)

個案服務管理申請書

Additional Document Content

2. urn:uuid:46f39815-3e4e-4831-9079-2042c5e82033 (Consent/Inline-Consent-caseManagement-example)

個案服務管理申請書

同意書識別碼：urn:uuid:5348830d-94c8-4606-9da3-170dfbaee2ff (https://www.tph.mohw.gov.tw/)

同意書的狀態：active (ConsentState#active)

同意書的規模：Privacy Consent ( Consent Scope Codes#patient-privacy)

同意書的類別：個案服務管理申請書 ( Consent Category#CMAF)

病人：Patient/pat-example "陳加玲"

日期：2021-12-01

同意政策和規則的機構：Organization/doltc-example "長期照顧司籌備辦公室"

參照的文件：DocumentReference/doc-example

政策規則：長期照顧服務法 ( 同意書政策依據#LTC-services-act)

相關事項：
本單位針對進入本場所之民眾進行實名登記，在您提供個人資料前，依據個人資料保護法告知下列事項：
一、失智共同照護中心提供之個案管理服務，包含協調個案及照顧者需要之照顧服務使用、轉介及追蹤，並依照不同階段所需之生活照顧與醫療照護提供諮詢服務。本人___(個案或家屬)同意___(個案)自申請日起一年內接受個案管理服務，包含：
　（一）協調與轉介相關之醫療及照顧服務資源；
　（二）諮詢服務：除本人依照需求去電諮詢失智共同照護中心外，同意個案管理師提供諮詢與追蹤服務；
　（三）個案管理服務資料登錄：為接受長期照顧延續性服務，同意個案管理師將個案管理服務資料登錄於失智照護服務系統，資料將包含個案基本資料、照顧者資料、健康層面、諮詢記錄等。
二、個案如無意願再參與失智共同照護中心所提供的任何服務項目，請與個案管理師妥善商量，並於終止服務前至少進行一次結束性會談，以保障個案之權益。

Provisions

類型：Opt In ( ConsentProvisionType#permit)

Action：Collect ( Consent Action Codes#collect)

SecurityLabel：normal (Details: http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-Confidentiality code N = 'normal', stated as 'null')

Class：ITI BPPC (Details: http://ihe.net/fhir/ihe.formatcode.fhir/CodeSystem/formatcode code urn:ihe:iti:bppc:2007 = 'urn:ihe:iti:bppc:2007', stated as 'ITI BPPC')

Code：Consent Document ( LOINC#59284-0)

3. urn:uuid:03403b35-3c00-4ed3-b0ab-c88660ea12e7 (Patient/Inline-Patient-caseManagement-example)

病人基本資料

識別碼型別：全國的個人識別碼 （ Identifier Type Codes#NNTWN）
身分證字號（official）：A123456789 （http://www.moi.gov.tw/）

識別碼型別：Medical record number （ Identifier Type Codes#MR）
病歷號（official）：8862168 （https://www.tph.mohw.gov.tw/）

病人的紀錄（active）：使用中

姓名（official）：陳加玲 Chan, Chia Lin

性別：女性

出生日期：1990-01-01

年齡[extension: person-age]：32

聯絡方式：Phone （ ContactPointSystem#phone）
聯絡電話：（Mobile）0911327999 （ ContactPointUse#mobile）
聯絡電話使用效期：2022-07-31至2024-07-31

聯絡地址：(103)臺北市大同區大有里19鄰承德路三段52巷6弄210號2樓B室

婚姻狀態：unmarried （ 臺灣婚姻狀態值集#U）

聯絡人（official）：李立偉 Li, Li Wei
　關係：father （ PatientRelationshipType#FTH）
　聯絡方式：Phone （ ContactPointSystem#phone）
　聯絡電話：（Mobile）0917159753 （ ContactPointUse#mobile）
　聯絡電話使用效期：2022-07-31至2024-07-31

向病人說明健康狀態時所使用的語言：中文

紀錄的保管機構： Organization/org-hosp-example "衛生福利部臺北醫院"

4. urn:uuid:68d7b198-164f-4dd4-a23a-e3986772d8aa (DocumentReference/Inline-DocumentReference-caseManagement-example)

參照的文件

狀態：current

文件分類：個案服務管理申請書 （ 同意書類別#CMAF）

認證者：Organization/org-hosp-example "衛生福利部臺北醫院"

內容規格：application/pdf （ MimeType#application/pdf）

url：https://drive.google.com/file/d/1M2xOLZ8ch9NPIW3zW_LCyc2ruiBmDefW/view?usp=sharing

5. urn:uuid:ba739466-65bf-4a75-b8c4-5e3270075e1a (Organization/Inline-Organization-hos-caseManagement-example)

醫事機構基本資料

機構名稱：衛生福利部臺北醫院

識別碼型別：Healthcare Organization Identifier（ 臺灣識別碼類型值集#HOI）
機構代碼（official）：0622020017 (https://twcore.mohw.gov.tw/tsfhir/CodeSystem/organization-identifier-tw)

機構種類：Healthcare Provider ( OrganizationType#prov)

聯絡方式：Phone （ ContactPointSystem#phone）
聯絡電話：0222765566

6. urn:uuid:7b95f7d6-56b7-4158-97c3-c4dd81df2fbc (Organization/Inline-Organization-gov-caseManagement-example)

政府機構基本資料

機構名稱：長期照顧司籌備辦公室

識別碼型別：Government Organization Identifier（ 臺灣識別碼類型值集#GOI）
機關OID（official）：2.16.886.101.20003.20065.20073 (https://oid.nat.gov.tw/)

機構種類：Government ( OrganizationType#govt)