同意書實作指引(Consent Form IG)
0.1.0 - CI Build
同意書實作指引(Consent Form IG)
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<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><h3><b>Composition</b></h3><p><b>文件識別碼</b>：urn:uuid:c9ca169b-6b07-4bce-b5a9-0d661ba3c5d3 (https://www.tph.mohw.gov.tw/)</p><p><b>文件狀態</b>：Final <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">(<a href="http://hl7.org/fhir/R4/valueset-composition-status.html">CompositionStatus</a>#final)</span></p><p><b>文件種類</b>：Consent Document <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="https://loinc.org/">LOINC</a>#59284-0)</span></p><p><b>文件創建日期</b>：2021-08-30 02:30:00+0800</p><p><b>文件創建單位</b>：<a href="Organization-org-hosp-example.html">Organization/org-hosp-example</a> "衛生福利部臺北醫院"</p><h4><b>個案服務管理申請書</b></h4><p><b>同意書識別碼</b>：urn:uuid:5348830d-94c8-4606-9da3-170dfbaee2ff (https://www.tph.mohw.gov.tw/)</p><p><b>同意書的狀態</b>：active <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">(<a href="http://hl7.org/fhir/R4/valueset-consent-state-codes.html">ConsentState</a>#active)</span></p><p><b>同意書的規模</b>：Privacy Consent <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="https://terminology.hl7.org/5.0.0/CodeSystem-consentscope.html">Consent Scope Codes</a>#patient-privacy)</span></p><p><b>同意書的類別</b>：個案服務管理申請書 <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="CodeSystem-consent-category.html">Consent Category</a>#CMAF)</span></p><p><b>病人</b>：<a href="Patient-pat-example.html">Patient/pat-example</a> "陳加玲"</p><p><b>日期</b>：2021-12-01</p><p><b>同意政策和規則的機構</b>：<a href="Organization-doltc-example.html">Organization/doltc-example</a> "長期照顧司籌備辦公室"</p><p><b>參照的文件</b>：<a href="DocumentReference-doc-example.html">DocumentReference/doc-example</a></p><p><b>政策規則</b>：長期照顧服務法 <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="CodeSystem-policy-rule.html">同意書政策依據</a>#LTC-services-act)</span></p><p><b>相關事項</b>：<br/>本單位針對進入本場所之民眾進行實名登記，在您提供個人資料前，依據個人資料保護法告知下列事項：<br/>一、失智共同照護中心提供之個案管理服務，包含協調個案及照顧者需要之照顧服務使用、轉介及追蹤，並依照不同階段所需之生活照顧與醫療照護提供諮詢服務。本人___(個案或家屬)同意___(個案)自申請日起一年內接受個案管理服務，包含：<br/> （一）<b>協調與轉介相關之醫療及照顧服務資源</b>；<br/> （二）<b>諮詢服務</b>：除本人依照需求去電諮詢失智共同照護中心外，同意個案管理師提供諮詢與追蹤服務；<br/> （三）<b>個案管理服務資料登錄</b>：為接受長期照顧延續性服務，同意個案管理師將個案管理服務資料登錄於失智照護服務系統，資料將包含個案基本資料、照顧者資料、健康層面、諮詢記錄等。<br/>二、個案如無意願再參與失智共同照護中心所提供的任何服務項目，請與個案管理師妥善商量，並於終止服務前至少進行一次結束性會談，以保障個案之權益。<br/></p><h5>Provisions</h5><p><b>類型</b>：Opt In <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="http://hl7.org/fhir/R4/valueset-consent-provision-type.html">ConsentProvisionType</a>#permit)</span></p><p><b>Action</b>：Collect <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="https://terminology.hl7.org/5.0.0/CodeSystem-consentaction.html">Consent Action Codes</a>#collect)</span></p><p><b>SecurityLabel</b>：normal (Details: http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-Confidentiality code N = 'normal', stated as 'null')</p><p><b>Class</b>：ITI BPPC (Details: http://ihe.net/fhir/ihe.formatcode.fhir/CodeSystem/formatcode code urn:ihe:iti:bppc:2007 = 'urn:ihe:iti:bppc:2007', stated as 'ITI BPPC')</p><p><b>Code</b>：Consent Document <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="https://loinc.org/">LOINC</a>#59284-0)</span></p></div>
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<title value="個案服務管理申請書"/>
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<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><h3><b>個案服務管理申請書</b></h3><p><b>同意書識別碼</b>：urn:uuid:5348830d-94c8-4606-9da3-170dfbaee2ff (https://www.tph.mohw.gov.tw/)</p><p><b>同意書的狀態</b>：active <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">(<a href="http://hl7.org/fhir/R4/valueset-consent-state-codes.html">ConsentState</a>#active)</span></p><p><b>同意書的規模</b>：Privacy Consent <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="https://terminology.hl7.org/5.0.0/CodeSystem-consentscope.html">Consent Scope Codes</a>#patient-privacy)</span></p><p><b>同意書的類別</b>：個案服務管理申請書 <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="CodeSystem-consent-category.html">Consent Category</a>#CMAF)</span></p><p><b>病人</b>：<a href="Patient-pat-example.html">Patient/pat-example</a> "陳加玲"</p><p><b>日期</b>：2021-12-01</p><p><b>同意政策和規則的機構</b>：<a href="Organization-doltc-example.html">Organization/doltc-example</a> "長期照顧司籌備辦公室"</p><p><b>參照的文件</b>：<a href="DocumentReference-doc-example.html">DocumentReference/doc-example</a></p><p><b>政策規則</b>：長期照顧服務法 <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="CodeSystem-policy-rule.html">同意書政策依據</a>#LTC-services-act)</span></p><p><b>相關事項</b>：<br/>本單位針對進入本場所之民眾進行實名登記，在您提供個人資料前，依據個人資料保護法告知下列事項：<br/>一、失智共同照護中心提供之個案管理服務，包含協調個案及照顧者需要之照顧服務使用、轉介及追蹤，並依照不同階段所需之生活照顧與醫療照護提供諮詢服務。本人___(個案或家屬)同意___(個案)自申請日起一年內接受個案管理服務，包含：<br/> （一）<b>協調與轉介相關之醫療及照顧服務資源</b>；<br/> （二）<b>諮詢服務</b>：除本人依照需求去電諮詢失智共同照護中心外，同意個案管理師提供諮詢與追蹤服務；<br/> （三）<b>個案管理服務資料登錄</b>：為接受長期照顧延續性服務，同意個案管理師將個案管理服務資料登錄於失智照護服務系統，資料將包含個案基本資料、照顧者資料、健康層面、諮詢記錄等。<br/>二、個案如無意願再參與失智共同照護中心所提供的任何服務項目，請與個案管理師妥善商量，並於終止服務前至少進行一次結束性會談，以保障個案之權益。<br/></p><h4>Provisions</h4><p><b>類型</b>：Opt In <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="http://hl7.org/fhir/R4/valueset-consent-provision-type.html">ConsentProvisionType</a>#permit)</span></p><p><b>Action</b>：Collect <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="https://terminology.hl7.org/5.0.0/CodeSystem-consentaction.html">Consent Action Codes</a>#collect)</span></p><p><b>SecurityLabel</b>：normal (Details: http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-Confidentiality code N = 'normal', stated as 'null')</p><p><b>Class</b>：ITI BPPC (Details: http://ihe.net/fhir/ihe.formatcode.fhir/CodeSystem/formatcode code urn:ihe:iti:bppc:2007 = 'urn:ihe:iti:bppc:2007', stated as 'ITI BPPC')</p><p><b>Code</b>：Consent Document <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="https://loinc.org/">LOINC</a>#59284-0)</span></p></div>
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<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><h3><b>病人基本資料</b></h3><blockquote><p><b>識別碼型別</b>：全國的個人識別碼 <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="https://twcore.mohw.gov.tw/tsfhir/CodeSystem/v2-0203">Identifier Type Codes</a>#NNTWN）</span><br/><b>身分證字號（official）</b>：A123456789 （http://www.moi.gov.tw/）</p></blockquote><blockquote><p><b>識別碼型別</b>：Medical record number <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v2-0203">Identifier Type Codes</a>#MR）</span><br/><b>病歷號（official）</b>：8862168 （https://www.tph.mohw.gov.tw/）</p></blockquote><p><b>病人的紀錄（active）</b>：使用中</p><p><b>姓名（official）</b>：陳加玲 Chan, Chia Lin</p><p><b>性別</b>：女性</p><p><b>出生日期</b>：1990-01-01</p><p><b>年齡[extension: <a href="https://twcore.mohw.gov.tw/ig/twcore/StructureDefinition-person-age.html">person-age</a>]</b>：32</p><p><b>聯絡方式</b>：Phone <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="https://hl7.org/fhir/R4/valueset-contact-point-system.html">ContactPointSystem</a>#phone）</span><br/><b>聯絡電話</b>：（Mobile）0911327999 <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="https://build.fhir.org/codesystem-contact-point-use.html">ContactPointUse</a>#mobile）</span><br/><b>聯絡電話使用效期</b>：2022-07-31至2024-07-31</p><p><b>聯絡地址</b>：(103)臺北市大同區大有里19鄰承德路三段52巷6弄210號2樓B室</p><p><b>婚姻狀態</b>：unmarried <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-MaritalStatus">臺灣婚姻狀態值集</a>#U）</span></p><p><b>聯絡人（official）</b>：李立偉 Li, Li Wei<br/><b> 關係</b>：father <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-RoleCode">PatientRelationshipType</a>#FTH）</span><br/><b> 聯絡方式</b>：Phone <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="https://hl7.org/fhir/R4/valueset-contact-point-system.html">ContactPointSystem</a>#phone）</span><br/><b> 聯絡電話</b>：（Mobile）0917159753 <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="https://build.fhir.org/codesystem-contact-point-use.html">ContactPointUse</a>#mobile）</span><br/><b> 聯絡電話使用效期</b>：2022-07-31至2024-07-31</p><p><b>向病人說明健康狀態時所使用的語言</b>：中文</p><p><b>紀錄的保管機構</b>： <a href="Organization-org-hosp-example.html">Organization/org-hosp-example</a> "衛生福利部臺北醫院"</p></div>
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<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><h3><b>參照的文件</b></h3><p><b>狀態</b>：current</p><p><b>文件分類</b>：個案服務管理申請書 <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="CodeSystem-consent-category.html">同意書類別</a>#CMAF）</span></p><p><b>認證者</b>：<a href="Organization-org-hosp-example.html">Organization/org-hosp-example</a> "衛生福利部臺北醫院"</p><blockquote><p><b>內容規格</b>：application/pdf <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="http://hl7.org/fhir/R4/valueset-mimetypes.html">MimeType</a>#application/pdf）</span></p><p><b>url</b>：<a href="https://drive.google.com/file/d/1M2xOLZ8ch9NPIW3zW_LCyc2ruiBmDefW/view?usp=sharing">https://drive.google.com/file/d/1M2xOLZ8ch9NPIW3zW_LCyc2ruiBmDefW/view?usp=sharing</a></p></blockquote></div>
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<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><h3><b>醫事機構基本資料</b></h3><p><b>機構名稱</b>：衛生福利部臺北醫院</p><p><b>識別碼型別</b>：Healthcare Organization Identifier<span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="https://twcore.mohw.gov.tw/ig/twcore/CodeSystem-v2-0203.html">臺灣識別碼類型值集</a>#HOI）</span><br/><b>機構代碼（official）</b>：0622020017 (https://twcore.mohw.gov.tw/tsfhir/CodeSystem/organization-identifier-tw)</p><p><b>機構種類</b>：Healthcare Provider <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="http://hl7.org/fhir/R4/codesystem-organization-type.html">OrganizationType</a>#prov)</span></p><p><b>聯絡方式</b>：Phone<span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki"> （ <a href="https://hl7.org/fhir/R4/valueset-contact-point-system.html">ContactPointSystem</a>#phone）</span><br/><b>聯絡電話</b>：0222765566</p></div>
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<div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><h3><b>政府機構基本資料</b></h3><p><b>機構名稱</b>：長期照顧司籌備辦公室</p><p><b>識別碼型別</b>：Government Organization Identifier<span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">（ <a href="https://twcore.mohw.gov.tw/ig/twcore/CodeSystem-v2-0203.html">臺灣識別碼類型值集</a>#GOI）</span><br/><b>機關OID（official）</b>：2.16.886.101.20003.20065.20073 (https://oid.nat.gov.tw/)</p><p><b>機構種類</b>：Government <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="http://hl7.org/fhir/R4/codesystem-organization-type.html">OrganizationType</a>#govt)</span></p></div>
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