切結書

同意書識別碼：urn:uuid:a5355442-1d98-4624-b226-0bdfb641a7b2 (https://www.tph.mohw.gov.tw/)

同意書的狀態：active (ConsentState#active)

同意書的規模：Privacy Consent ( Consent Scope Codes#patient-privacy)

同意書的類別：個案服務管理申請書 ( Consent Category#CMAF)

病人：Patient/pat-example "陳加玲"

日期：2021-12-01

同意政策和規則的機構：Organization/doltc-example "長期照顧司籌備辦公室"

參照的文件：DocumentReference/doc-example

政策規則：長期照顧服務法 ( 同意書政策依據#LTC-services-act)

相關事項：
本單位針對進入本場所之民眾進行實名登記，在您提供個人資料前，依據個人資料保護法告知下列事項：
一、失智共同照護中心提供之個案管理服務，包含協調個案及照顧者需要之照顧服務使用、轉介及追蹤，並依照不同階段所需之生活照顧與醫療照護提供諮詢服務。本人___(個案或家屬)同意___(個案)自申請日起一年內接受個案管理服務，包含：
　（一）協調與轉介相關之醫療及照顧服務資源；
　（二）諮詢服務：除本人依照需求去電諮詢失智共同照護中心外，同意個案管理師提供諮詢與追蹤服務；
　（三）個案管理服務資料登錄：為接受長期照顧延續性服務，同意個案管理師將個案管理服務資料登錄於失智照護服務系統，資料將包含個案基本資料、照顧者資料、健康層面、諮詢記錄等。
二、個案如無意願再參與失智共同照護中心所提供的任何服務項目，請與個案管理師妥善商量，並於終止服務前至少進行一次結束性會談，以保障個案之權益。

Provisions

類型：Opt In ( ConsentProvisionType#permit)

Action：Collect ( Consent Action Codes#collect)

SecurityLabel：normal (Details: http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-Confidentiality code N = 'normal', stated as 'null')

Class：ITI BPPC (Details: http://ihe.net/fhir/ihe.formatcode.fhir/CodeSystem/formatcode code urn:ihe:iti:bppc:2007 = 'urn:ihe:iti:bppc:2007', stated as 'ITI BPPC')

Code：Consent Document ( LOINC#59284-0)