同意書實作指引(Consent Form IG)
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: Consent-個案服務管理申請書 - XML Representation

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    <div xmlns="http://www.w3.org/1999/xhtml"><h3><b>切結書</b></h3><p><b>同意書識別碼</b>：urn:uuid:a5355442-1d98-4624-b226-0bdfb641a7b2 (https://www.tph.mohw.gov.tw/)</p><p><b>同意書的狀態</b>：active <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">(<a href="http://hl7.org/fhir/R4/valueset-consent-state-codes.html">ConsentState</a>#active)</span></p><p><b>同意書的規模</b>：Privacy Consent <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="https://terminology.hl7.org/5.0.0/CodeSystem-consentscope.html">Consent Scope Codes</a>#patient-privacy)</span></p><p><b>同意書的類別</b>：個案服務管理申請書 <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="CodeSystem-consent-category.html">Consent Category</a>#CMAF)</span></p><p><b>病人</b>：<a href="Patient-pat-example.html">Patient/pat-example</a> "陳加玲"</p><p><b>日期</b>：2021-12-01</p><p><b>同意政策和規則的機構</b>：<a href="Organization-doltc-example.html">Organization/doltc-example</a> "長期照顧司籌備辦公室"</p><p><b>參照的文件</b>：<a href="DocumentReference-doc-example.html">DocumentReference/doc-example</a></p><p><b>政策規則</b>：長期照顧服務法 <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="CodeSystem-policy-rule.html">同意書政策依據</a>#LTC-services-act)</span></p><p><b>相關事項</b>：<br/>本單位針對進入本場所之民眾進行實名登記，在您提供個人資料前，依據個人資料保護法告知下列事項：<br/>一、失智共同照護中心提供之個案管理服務，包含協調個案及照顧者需要之照顧服務使用、轉介及追蹤，並依照不同階段所需之生活照顧與醫療照護提供諮詢服務。本人___(個案或家屬)同意___(個案)自申請日起一年內接受個案管理服務，包含：<br/>　（一）<b>協調與轉介相關之醫療及照顧服務資源</b>；<br/>　（二）<b>諮詢服務</b>：除本人依照需求去電諮詢失智共同照護中心外，同意個案管理師提供諮詢與追蹤服務；<br/>　（三）<b>個案管理服務資料登錄</b>：為接受長期照顧延續性服務，同意個案管理師將個案管理服務資料登錄於失智照護服務系統，資料將包含個案基本資料、照顧者資料、健康層面、諮詢記錄等。<br/>二、個案如無意願再參與失智共同照護中心所提供的任何服務項目，請與個案管理師妥善商量，並於終止服務前至少進行一次結束性會談，以保障個案之權益。<br/></p><h4>Provisions</h4><p><b>類型</b>：Opt In <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="http://hl7.org/fhir/R4/valueset-consent-provision-type.html">ConsentProvisionType</a>#permit)</span></p><p><b>Action</b>：Collect <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="https://terminology.hl7.org/5.0.0/CodeSystem-consentaction.html">Consent Action Codes</a>#collect)</span></p><p><b>SecurityLabel</b>：normal (Details: http://terminology.hl7.org/CodeSystem/v3-Confidentiality code N = 'normal', stated as 'null')</p><p><b>Class</b>：ITI BPPC (Details: http://ihe.net/fhir/ihe.formatcode.fhir/CodeSystem/formatcode code urn:ihe:iti:bppc:2007 = 'urn:ihe:iti:bppc:2007', stated as 'ITI BPPC')</p><p><b>Code</b>：Consent Document <span style="background: LightGoldenRodYellow; margin: 4px; border: 1px solid khaki">( <a href="https://loinc.org/">LOINC</a>#59284-0)</span></p></div>
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          value="相關事項：本單位針對進入本場所之民眾進行實名登記，在您提供個人資料前，依據個人資料保護法告知下列事項：一、失智共同照護中心提供之個案管理服務，包含協調個案及照顧者需要之照顧服務使用、轉介及追蹤，並依照不同階段所需之生活照顧與醫療照護提供諮詢服務。本人___(個案或家屬)同意___(個案)自申請日起一年內接受個案管理服務，包含：（一）協調與轉介相關之醫療及照顧服務資源；（二）諮詢服務：除本人依照需求去電諮詢失智共同照護中心外，同意個案管理師提供諮詢與追蹤服務；（三）個案管理服務資料登錄：為接受長期照顧延續性服務，同意個案管理師將個案管理服務資料登錄於失智照護服務系統，資料將包含個案基本資料、照顧者資料、健康層面、諮詢記錄等。二、個案如無意願再參與失智共同照護中心所提供的任何服務項目，請與個案管理師妥善商量，並於終止服務前至少進行一次結束性會談，以保障個案之權益。"/>
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