醫療保險理賠實作指引
0.1.3 - CI Build

This page is part of the 醫療保險理賠實作指引 (v0.1.3: Releases Ballot 2) based on FHIR (HL7® FHIR® Standard) R4. This is the current published version. For a full list of available versions, see the Directory of published versions

應用說明

Official URL: https://claim.cgh.org.tw/iclaim/ImplementationGuide/tw.cathay.fhir.iclaim Version: 0.1.3
Active as of 2023-12-25 Computable Name: IClaim

因考量實作需求，於2023/12/25異動以下內容：
  1. 修改ValueSet: LOINC實驗室檢驗檢查報告名稱值集：將LOINC範圍修改為僅包含「SCALE_TYP = Doc」之代碼。
  2. 修改Profile: Encounter iClaim：新增Extension: MedicalIdentity作為就醫身分使用。
請留意這些異動，以避免影響您的實作。

介紹

醫療保險理賠實作指引採用HL7® FHIR® standard（Fast Healthcare Interoperability Resources）IG建置方法，在FHIR R4.0.1之標準基礎上，繼承TW Core IG V 0.1.1 (2023-08-31)，進一步定義適用於健康照護資料交換需求的Resources（類似資料表）、其中的資料項目（意即欄位）、基數（意即0..1、0..*、1..1或1..*）及資料類型（文字、日期時間、代碼等）等，旨在提供健康照護資訊系統開發與實作者以醫療保險理賠實作指引為基礎，再進一步訂定其實務專案所需之資料交換格式以應用於專案中。

背景

為了同解決病患(保戶)、醫院、保險公司三方的關於保險給付的問題，本工作小組提出一個適用於台灣保險理賠情境的技術規格，讓保戶在申請保險理賠時能以電子化方式申請。本賽道將以HL7 FHIR為核心架構設計不同的Profile，並以FHIR IG方式呈現，建構醫療收據與診斷證明書的資料格式，因應資料互通性的需求。

目的

透過醫院與保險公司合作，在病患同意的情況下，透過將醫院開立的收據以及診斷證明書數位化後，根據本計畫設計的FHIR實作指引產生國際標準FHIR格式文件後，以FHIR RESTful API方式傳輸至保險公司的交換中心進行保險審核。完成核保後再由保險公司逕付保險費用給醫院，並且讓病人不需要代墊保險理賠金額，省去大量的時間成本。醫院也會節省核發紙本診斷證明書以及收據，保險公司也會節省人力成本，民眾也不需要先行墊付費用，已達到病患、醫院以及保險公司三贏的局面。期望能善患者的照護，提高醫療保健服務的效率，並降低醫療保健的成本。

目的

效益

  • 民眾: 目前民眾要申請醫療保險理賠時，需要繁瑣的程序，包含填寫理賠申請書、若是不同保險公司則會有不同的規定以及格式，另外還需要提供醫療相關證明文件，包含: 診斷證明書、收據、檢驗檢查、影像報告、醫學影像等。根據依照保戶申請的醫療險種類，需要提供的資料亦不同。以現有核保流程來說，保戶在醫院完成醫療服務且繳費後，再向醫院申請診斷證明書以及收據，並自行寄送紙本資料到保險公司。保險公司收到申請資料後再進行審查後再支付保險費用給保戶。上述流程除了保戶需要先墊付費用之外，加上申請步驟繁瑣，且申請資料絕大多數都是紙本資料，對於保戶來說需要花費一定的時間處理申請理賠程序。

  • 保險公司: 核保需要投入人力進行人工審核，且對於核保條件以及文件完整度以及內容等需要進行比對，若文件內容不符合給付規定則需退回給保戶重新再向醫院申請文件。對於醫院來說，開立診斷證明書以及提供相關的病歷資料，仍需要開立紙本證明，因此仍需花費一定程度的人力成本，且每開立一張診斷證明書，醫師就需要簽名一次，仍需要多付出人力。
  • 醫院與資訊系統業者: 採用FHIR標準解決醫療健康保險的資料交換和互操作性問題，透過使用FHIR標準實現保險公司與醫療機構之間保險資料以及電子病歷交換的互操作性，進而提高醫療保健的質量和效率。建立FHIR標準的實用模型用來實現互操作性，並以FHIR IG的架構呈現，提供完整的規格讓開發者實現具備可擴展且可重複利用的FHIR應用程序。

詳細資訊

本賽道的理賠情境描述如下:

  1. 保戶填寫個資同意書，送交至交換系統，經過醫院審核通過，向醫院資訊系統(Hospital Information System, 簡稱HIS)調閱病歷資料，根據本工作小組設計的IG規格轉換成FHIR格式。
  2. 將理賠申請書(未列入本次聯測規格)、收據、以及病歷附件 (包含: 診斷證明書、檢驗檢查)等文件傳送至保險公司的系統進行審核。
  3. 當審核通過後，計算抵繳金額後再將經費轉帳給醫院後，即完成抵繳(未列入本次聯測規格)。

涉及系統(Systems Affected)及情境

本規範涉及涉及的系统有：

  • 批價系統
  • 電子病歷系統
  • 索引與交換中心
  • 收據調閱系統
  • 病歷調閱系統

本工作小組制定的使用情境依序說明如下:

情境1:理賠申請文件打包上傳

病患向保險公司(Payer)申請健康保險給付，經過病患授權後，由醫院(Provider/EHR)開立收據(Invoice)與收據明細(ChargeItem)與理賠病歷附件，由上傳系統(Creator)將資料傳送至交換中心(Repository)，由保險公司調閱(Consumer)。病例附件部分包含: 診斷證明書 、檢驗檢查、放射影像報告與醫學影像 (後續擴充)、病理報告 (後續擴充)。

  • 產生文件:
    • 醫療保險申請書文件打包(Bundle)，包含以下內容:
      • 醫療保險申請書(Claim)
      • 收據(Invoice)與收據明細(ChargeItem)
      • 診斷證明書 (DiagnosticReport)
      • 檢驗檢查 (Observation)
      • 放射影像報告(DiagnosticReport)
      • 醫學影像(ImagingStudy, DICOM)
      • 病理報告 (DiagnosticReport)
情境1

情境2:理賠申請補件打包上傳

申請理賠後，需更新理賠病歷附件，經過病患授權後，由醫院(Provider/EHR)產生病歷附件後，由上傳系統(Creator)將保險申請書以更新的方式傳送至交換中心(Repository)，由保險公司調閱(Consumer)。

  • 產生文件:
    • 收據(Invoice)與收據明細(ChargeItem)
    • 診斷證明書 (DiagnosticReport)
    • 檢驗檢查 (Observation)
    • 放射影像報告(DiagnosticReport)
    • 醫學影像(ImagingStudy, DICOM)
    • 病理報告 (DiagnosticReport)
  • 角色與交易圖

情境3: 理賠申請文件調閱

保險公司調閱(Consumer)，由情境1與2的理賠申請書資料，透過指定的查詢參數調閱理賠申請書以及附件，並在畫面上恰當呈現此次理賠的佐證資料。

  • 產生文件: 無
  • 角色與交易圖 情境3

規格(Specification)

涉及到的角色 (Actors)以及交易(Transactions)，說明如下:

角色(Actors)

  1. 保險理賠(CLAIM)角色整理
Keyword 名稱 描述
CLAIM_CREATOR Claim Creator 新增理賠資料與附件
CLAIM_CONSUMER Claim Consumer 查詢與調閱理賠資料與附件
CLAIM_REPOSITORY Claim Repository 理賠資料儲存庫

交易(Transactions)

  1. 保險理賠(CLAIM)交易整理
編號 名稱 描述
MITW-39 Create medical insurance claim bundle 新增理賠申請書
MITW-40 Qurey/Retrieve medical insurance claim 查詢與調閱理賠申請書文件
MITW-41 Update medical insurance claim bundle 更新理賠申請書文件打包
MITW-42 Qurey/Retrieve medical insurance claim bundle 查詢與調閱理賠申請書文件打包

如何閱讀這個實作指引(IG)

醫療保險理賠實作指引之網站架構圖如下圖所示。各功能說明如下：

IG架構圖
  • 應用說明：醫療保險理賠實作指引介紹及背景說明。
  • 視覺化邏輯模型：IClaim IG邏輯模型架構視覺化圖。
  • 規範文件
    • 能力聲明 ：應用醫療保險理賠實作指引於建置業務目的使用的FHIR Server時，該FHIR Server必須及建議應該支援的操作功能。
    • 邏輯模型 ：醫療保險理賠實作指引的所有邏輯模型(Logical Models)，邏輯模型會定義相應情境下使用的所有資料欄位。為了便於實作者快速理解，資料欄位會使用易於理解的命名，實作者再透過邏輯模型中的功能頁籤「Mappings」瞭解各資料欄位實際使用本IG的哪個Profiles的哪個資料項目(element)。
    • FHIR Profiles和Extension：
      • 醫療保險理賠實作指引的所有Profiles之定義與範例及Extensions。
      • 各資料項目不同實作強制程度的Terminology。
    • 專門術語 ：醫療保險理賠實作指引網站所使用的專門術語，包括代碼系統（Code Systems）及值集（Value Sets）。
  • 範例：符合醫療保險理賠實作指引所定義Profiles之範例檔。
  • 結構定義與範例檔下載：實作者若不偏好使用FHIR RESTful API驗證資料是否符合Profiles，可直接下載所需的格式驗證檔，包括XML、JSON及Turtle三種格式，亦可於此下載完整範例檔。
  • 安全性：主要說明採用醫療保險理賠實作指引網站進行實作時，有關資料存取授權的作法。
  • 版本異動：若醫療保險理賠實作指引網站的版本有所異動，皆可透過異動說明頁得以瞭解版本間的異動差異。

作者與貢獻者

角色 姓名 機構 聯絡方式
召集人 連中岳 國立臺北護理健康大學-資訊管理系 chungyueh@ntunhs.edu.tw
作者 李麗惠 國立臺北護理健康大學-健康事業管理系 cclhlee@gmail.com
cclhlee@ntunhs.edu.tw
作者 林伃瑤 國立臺北護理健康大學-健康事業管理系 a28485251@gmail.com
082114224@ntunhs.edu.tw
作者 曾鈺珈 國立臺北護理健康大學-健康事業管理系 yujia151645@gmail.com
102116007@ntunhs.edu.tw
貢獻者 龔筠庭 國泰金控數位數據暨科技發展中心 macy.kung@cathayholdings.com.tw
windwaterbo@gmail.com
貢獻者 陳杏宜 國立臺北護理健康大學-資訊管理系
貢獻者 蔡姍妘 國立臺北護理健康大學-資訊管理系